گزارش درس آموزی از حوادث

موضوع :  گاز گرفتگی منجر به فوت
محل پروژه : شهرک صنعتی سگزی
نام واحد حادثه دیده : شرکت کارتن سازی پاپیروس
نوع تولید : تولید مقوا از ضایعات کاغذ باطله
تاریخ بروز حادثه : 1393/8/1

مقدمه :

صنایع بازیافت کاغذ و مقوا علاوه بر داشتن ریسک بالا در زمینه بروز حریق ، با توجه به اینکه در آنها از تاسیسات خردکن و مخازن خمیرسازی در فرآیند استفاده می شود در زمینه های مختلف دیگری نظیر افتادن در پاتیل خمیرسازی و همچنین گازگرفتگی ناشی از تولید گازهای مختلف حاصل از تخمیر مواد سلولزی نیز دارای ریسک بالا می باشند و بطور کلی جزو صنایعی هستند که بشدت می بایست تدابیر ایمنی در آن رعایت شود.
شرح حادثه :

در تاریخ 1/8/1393 راس ساعت 10:45 از طریق بی سیم شهرک صنعتی سگزی حادثه به ایستگاه آتش نشانی و خدمات ایمنی شهرک صنعتی اعلام گردید. اکیپ آتش نشانی شهرک به سرعت به محل اعزام شدند و مشاهده نمودند که 3 نفر در داخل حوضچه ای به عمق 5 متر دچار گازگرفتگی شده اند که نیروها سریعا به داخل حوضچه رفته و کارگرانی را که برای تعمیر پمپ به داخل حوضچه رفته بودند را خارج کردند. متاسفانه 2 نفر از آنها فوت کرده بودند و نفر سوم پس از انجام کمکهای اولیه سریعا به اورژانس اعزام گردید.

تجزیه و تحلیل  حادثه :

واحد صنعتی که در آن حادثه رخ داده است حدود 2 ماه غیر فعال بوده و تولید در آن انجام نمی شده است در زمانی که قصد تعطیل کردن کارخانه را داشته اند بطور کامل حوضچه ها تخلیه نشده و مقداری از مواد خمیری و ضایعات مایع ناشی از فرآیند در حوضچه باقی مانده است که بمرور زمان در اثر فرآیند تخمیر ، تولید گاز نموده و گاز در داخل آن تجمع پیدا کرده است و روزی که کارفرما قصد شروع فعالیت داشته است ، کارگران برای تعمیر و کنترل پمپ و شرایط ، داخل حوضچه شده و بدون اطلاع از اینکه می توانسته در این حوضچه تولید گاز شود بدون امکانات حفاظتی و یا تخلیه گاز وارد آن شده اند در وحله اول سایر پرسنل احتمال برق گرفتگی کارگران را داده اند و بنابراین نسبت به قطع برق اقدام نموده اند. نیروهای آتش نشانی شهرک نیز در ابتدا گازگرفتگی را تشخیص نداده و بدون امکانات وارد حوضچه شده اند. لیکن بدلیل اینکه درب حوضچه باز مانده بود و گازها عمدتا خارج شده بودند ، خوشبختانه به پرسنل آتش نشانی شهرک صدمه ای وارد نشد.

اقدامات کنترلی موجود :

با توجه به عدم شناخت موضوع و سابقه در واحد صنعتی مورد بحث ، هیچگونه اقدام کنترلی در زمینه برخورد با گازگرفتگی وجود نداشته است و در ابتدا موضوع برق گرفتگی محتمل بوده است در ایستگاه آتش نشانی شهرک صنعتی کپسول اکسیژن  و ست نجات  موجود بوده است لیکن در ابتدای مراجعه از کپسول اکسیزن استفاده نشده است ولی ست نجات در مورد فرد مصدوم بطور مختصری استفاده شده و سپس با سرعت ایشان به اورژانس اعزام شده است.

دلایل عدم تاثیر اقدامات کنترلی موجود :

همانگونه که ذکر شد هیچگونه اقدام و یا تجهیزات کنترلی در کارخانه موجود نبوده است و تچهیزات و اقدامات کنترلی مربوط به ایستگاه آتش نشانی و خدمات ایمنی شهرک هم با توجه به سرعت اثر گازگرفتگی برای افرادی که فوت شده بودند بدون اثر و برای فرد مصدوم در حد کمی تاثیر گذار بوده است. دلیل اصلی عدم تاثیر اقدامات کنترلی را می توان عدم شناخت دقیق و سریع حادثه گفت.

راهکارهای فنی پیشنهادی جهت پیشگیری از تکرار حادثه :

1-      آموزش پرسنل شاغل در اینگونه صنایع در زمینه فرآیند تولید و مسایل ایمنی مرتبط با آن
2-      تامین تجهیزات ایمنی فردی و عمومی در کارخانه و استفاده آن
3-      اطمینان از عدم وجود گاز و یا نشت مواد شیمیایی و فاضلاب و ... در حوضچه های محصور در واحدهای صنعتی
4-      آموزش کمک های اولیه و امداد و نجات به پرسنل کارخانه جهت کمک به مصدومین در مواقع لزوم

نتیجه گیری :


1-      اطلاع دقیق از نوع حادثه قبل از هرگونه اقدام امدادی به منظور جلوگیری از افزایش مصدومین ضروری است.
2-      استفاده از پرسنل متخصص و آموزش دیده در کارگاه ها و واحدهای صنعتی
3-      لزوم آموزش به پرسنل ایمنی و آتش نشانی شهرک صنعتی در زمینه تشخیص نشت گاز و استفاده از تجهیزات نشت یاب گازها لازم جهت تشخیص نوع گاز و میزان آن قبل از هرگونه اقدام